Schmerz ist kein Messwert auf einem Display, sondern ein gelebter Zustand, der Arbeit, Schlaf, Beziehungen und Selbstbild frisst. Wer mit chronischen Schmerzen lebt, hat oft schon eine Tour durch Ibuprofen, Physio, Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opiate hinter sich. In dieser Landschaft ist medizinisches Cannabis für viele eine realistische, manchmal entlastende Option. Aber: Wie tragfähig ist die Evidenz, was lässt sich damit erreichen, und wo liegen die Grenzen?
Ich schreibe aus einer Mischung aus klinischer Praxis, Literaturarbeit und den Rückmeldungen von Patientinnen und Patienten, die über Jahre Therapien ausprobiert haben. Der Stand der Forschung ist heterogen, die Wirkstoffe unterscheiden sich, die Rechtslage variiert, und die Praxis hat ihre Eigenheiten. Genau das ordnen wir hier ein.
Was wirkt überhaupt: THC, CBD und das System dahinter
Cannabis ist kein einzelner Wirkstoff, sondern ein Verbund von über 100 Cannabinoiden, dazu Terpene und Flavonoide. Für Schmerztherapie spielen vor allem zwei Moleküle eine Rolle:
- THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol), das am CB1-Rezeptor im zentralen Nervensystem ansetzt. Es moduliert Schmerzverarbeitung, beeinflusst Stimmung und Schlaf, hat aber psychotrope Effekte, die nicht jeder gut verträgt. CBD (Cannabidiol), nicht berauschend, wirkt eher indirekt über Serotoninrezeptoren, TRPV1 und entzündliche Signalwege. In Monotherapie ist es schwach analgetisch, kann aber Angst dämpfen und THC unerwünschte Effekte etwas abfedern.
Das körpereigene Endocannabinoidsystem arbeitet wie ein Feinregler. Bei chronischen Schmerzen ist diese Regulation oft verstellt. Exogene Cannabinoide können diese Achse modulieren, allerdings nicht linear. Mehr THC bedeutet nicht automatisch weniger Schmerz, sondern ab einem Punkt eher mehr Nebenwirkungen und, bei einigen, Paradoxien wie Angst oder Unruhe.
Wo die Evidenz trägt und wo nicht
Die Forschung ist gewachsen, bleibt aber fleckig. Der Nutzen hängt stark von der Schmerzart ab.
Neuropathische Schmerzen: Hier ist die Datenlage am besten. Metaanalysen zeigen, dass Cannabis-basierten Arzneimitteln eine kleine bis mittlere Schmerzreduktion gelingt, häufig im Bereich von 0,5 bis 1,0 Punkten auf einer 0 bis 10 Skala, bei einem Anteil von Patienten mit klinisch relevanter Besserung (oft definiert als mindestens 30 Prozent Reduktion) von rund 20 bis 40 Prozent. Dazu gehören schmerzhafte Polyneuropathien, Post-Zoster-Neuralgie, zentrale Schmerzen nach Rückenmarkläsion, und auch Schmerzen bei Multipler Sklerose. Nabiximols (ein festes THC:CBD-Spray) und inhalative Blüten zeigen hier die robustesten Signale.
Spastikassoziierter Schmerz bei MS: Hier kommt ein zusätzlicher Effekt über die Spastikreduktion. Der funktionelle Gewinn, etwa besserer Schlaf und Beweglichkeit, ist für einige greifbarer als der isolierte Schmerzscore.
Krebsbezogene Schmerzen: Die Daten sind gemischt. Bei therapieresistenten Tumorschmerzen, insbesondere unter laufender Opioidtherapie, wird in einigen Studien eine additive Wirkung gesehen. Die Größenordnung der Besserung bleibt moderat. Wichtig sind hier Appetit, Übelkeit, Schlaf, also sekundäre Endpunkte, die den Alltag spürbar verbessern können.
Arthroseschmerz und entzündlich-rheumatische Erkrankungen: Bei Arthrose ist die Evidenz dünn und variabel. Topische Präparate mit Cannabinoiden zeigen in kleineren Studien kleine Effekte, systemische Anwendungen liefern uneinheitliche Ergebnisse. Bei rheumatoider Arthritis reagieren Schmerzen und Schlaf manchmal, die Krankheitsaktivität selbst ändert sich selten relevant.
Fibromyalgie: Ein besonders heterogenes Feld. Einzelne Studien und Registerdaten berichten über subjektive Verbesserungen bei Schlaf, Angst und globalem Wohlbefinden, der reine Schmerzscore schwankt. Wer auf klassische Optionen nicht anspricht, kann einen Versuch unter klaren Abbruchkriterien erwägen.
Kopfschmerz und Migräne: Es gibt Signale für weniger Attacken und geringere Intensität bei einigen Betroffenen, die Belege sind aber überwiegend aus Beobachtungen. Dosiergenauigkeit und Triggermanagement sind hier kritisch, sonst kippt der Nutzen schnell in Nebenwirkungen.
Akute Schmerzen: Hier enttäuscht Cannabis weitgehend. Für postoperative oder akute muskuloskelettale Schmerzen ist die Wirkung gering oder uneinheitlich. Dafür ist es kein sinnvolles Erstmittel.
Kurz: Cannabis ist kein Wundermittel. Es ist eine Option mit moderater Wirkung, die für einen Teil der Betroffenen relevant sein kann, vor allem bei neuropathischen Komponenten und wenn Komorbiditäten wie Schlafstörung, Appetitverlust oder Angst mitlaufen.
Formulierungen und Applikationswege: warum das Wie fast so wichtig ist wie das Was
In der Praxis entscheidet die Darreichungsform oft über Erfolg oder Scheitern. Nicht jede Form passt zu jedem Verlauf.
Öle und Kapseln mit standardisiertem THC und CBD: Gut für langsame Titration, planbares Wirkprofil, wenig Spitzen. Wir starten gern abends, zum Beispiel mit 1 bis 2,5 mg THC plus 5 bis 10 mg CBD, steigern alle zwei bis drei Tage um kleine Schritte, bis entweder der Nutzen solide ist oder Nebenwirkungen stören. Tagesdosen liegen am Ende häufig zwischen 2,5 und 15 mg THC, CBD in einem 1:1 bis 1:3 Verhältnis, je nach Verträglichkeit.
Inhalative Blüten oder Verdampfer: Wirken rasch, in Minuten, sinnvoll bei Durchbruchschmerzen oder abendlicher Ein- und Durchschlafproblematik. Für tagsüber oft zu sedierend, vor allem bei unerfahrenen Nutzern. Dosis lässt sich fein ansteuern, aber nur bei sauberer Technik mit medizinischem Vaporizer. Rauchen ist medizinisch keine Option.
Nabiximols (THC:CBD 1:1 als Oromukosalspray): Standardisierte Abgabe, berechenbare Pharmakokinetik. Typischer Titrationsrahmen sind einige Sprühstöße pro Tag, verteilt, mit Deckel bei Nebenwirkungen wie Schwindel und Fatigue. Bei MS mit Spastik gut untersucht.
Topische Präparate: Bei lokalen Arthrosen oder Muskel-Faszien-Problemen, wenn systemische Optionen unerwünscht sind. Die Evidenz ist dünner, aber das Nebenwirkungsprofil günstig.
Suppositorien und andere Spezialformen spielen eine Randrolle. Entscheidend ist, was der Alltag hergibt. Wer in Schicht arbeitet, sollte keine galenische Form wählen, die zwei Stunden Konzentrationsloch produziert. Wer nachts aufwacht, profitiert eher von einem rasch wirksamen Inhalat am Abend und einem niedrig dosierten Öl zur Nacht.
Dosisfindung ohne Heldentum: Low and slow funktioniert
Die meisten Nebenwirkungen sind dosisabhängig. Übliche Stolpersteine sehe ich immer wieder: zu schnell steigern, morgens anfangen, gleichzeitig Alkohol oder sedierende Medikamente, keine klare Zieldefinition. Ein pragmatischer Rahmen:
- Therapieziele definieren: z. B. 30 Prozent weniger Schmerz, 60 Minuten mehr Schlaf, zwei Stufen mehr Gehstrecke. Ohne Ziel ist jede Dosissteigerung verführerisch. Abends starten, kleine Schritte: erste Woche nur abends 1 bis 2,5 mg THC, plus CBD je nach Profil. Wenn das gut läuft, eine kleine Tagesdosis ergänzen, etwa mittags 1 mg THC. Zwei bis drei Tage pro Stufe abwarten. Nebenwirkungen aktiv managen: Mundtrockenheit mit ausreichend Flüssigkeit, Schwindel mit langsamer Positionswechsel, Übelkeit meist transient, Angst mit Dosisreduktion oder höherem CBD-Anteil. Plateau akzeptieren: Wenn ab einer Dosis nur Nebenwirkungen zunehmen, ist das Plateau erreicht. Das ist keine Niederlage, sondern die Info, dass diese Substanz in diesem Setting nur so viel trägt. Regelmäßige Pausen erwägen: kurze Dosispausen oder Wochenenden mit reduzierter Dosis können Toleranz bremsen. Nicht dogmatisch, aber hilfreich, wenn Wirkung nachlässt.
Dieser Ansatz kostet Zeit. Realistisch sprechen wir von zwei bis sechs Wochen bis zur stabilen Dosis. Wer nach drei Tagen Resümee zieht, bricht meist zu früh ab oder überdosiert.
Nutzen jenseits des Schmerzscores: Schlaf, Stimmung, Funktionsgewinn
Schmerz ist eingebettet in Schlaf, Stimmung, Bewegung und soziale Teilhabe. Cannabis greift in mehrere dieser Dimensionen ein. Häufig berichten Betroffene zuerst über besseres Einschlafen, weniger nächtliches Karussell im Kopf, eine gedämpfte Grundanspannung. Die Folge ist mehr Tagesenergie, und genau dort passiert funktioneller Gewinn. Nicht jeder wird mit Cannabis schmerzfrei, aber manche schaffen wieder 20 Minuten spazieren, statt 5, oder schlafen vier Stunden am Stück, statt in 40-Minuten-Blöcken zu dämmern. Das ist klinisch relevant.
In der Forschung werden diese Nebeneffekte oft als sekundäre Endpunkte geführt. In der Alltagspraxis sind sie oft der Hebel, der das Gesamtbild kippt. Wer seine Erwartungen nur auf Schmerzreduktion in Punkten fixiert, übersieht diese Spanne.
Risiken, die ernst zu nehmen sind
Cannabis ist nicht harmlos. Seine Risiken unterscheiden sich von Opiaten, aber sie sind real.
Kognitive und psychomotorische Einschränkung: Akut nach Einnahme sind Aufmerksamkeit, Reaktionszeit und Feinmotorik beeinträchtigt. Das ist bei Maschinenbedienung und Autofahren relevant. In vielen Ländern gilt eine strenge Grenzwert- oder Nulltoleranzpolitik. Wer beruflich fahren muss, braucht eine genaue Strategie und möglichst stabile Einnahmezeiten, oder sollte auf THC tagsüber verzichten.
Psychische Nebenwirkungen: Angst, Paranoia, Dysphorie können auftreten, vor allem bei THC-dominierten Präparaten und schneller Titration. Menschen mit Psychoseanamnese, schweren unbehandelten Angststörungen oder bipolarer Störung sind Hochrisikogruppen. Hier, wenn überhaupt, nur unter enger fachpsychiatrischer Begleitung und mit sehr niedrigen THC-Dosen.
Abhängigkeit und Missbrauch: Das Risiko für eine Cannabisgebrauchsstörung steigt mit höherer Dosis und Beginn im Jugendalter. In der medizinischen Anwendung bei Erwachsenen liegt das Risiko niedriger, ist aber nicht null. Warnsignale sind Toleranzsprünge, zunehmender Tagesgebrauch ohne Funktionsgewinn, Absetzen anderer Maßnahmen zugunsten von mehr Cannabis.
Kardiovaskuläre Effekte: THC kann Herzfrequenz erhöhen und Blutdruck schwanken lassen. Bei instabiler KHK, schweren Arrhythmien oder nach frischem Herzinfarkt ist Vorsicht geboten.
Interaktionen: THC und CBD werden über CYP450-Enzyme verstoffwechselt. CBD hemmt CYP2C19 und CYP3A4, kann Spiegel von z. B. Clobazam, Warfarin, bestimmten Antidepressiva steigern. Eine Medikamentenliste in der Hand und, bei kritischen Substanzen, Spiegelkontrollen sind keine Kür, sondern Pflicht.
Gastrointestinale Symptome: Übelkeit, selten paradoxes Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom bei Langzeit- und Hochdosisgebrauch, erkennbar an zyklischem Erbrechen und Linderung durch heiße Duschen. Wer das einmal gesehen hat, erkennt es wieder. Therapie ist konsequentes Absetzen.
Die Faustregel: Wir arbeiten mit der niedrigsten Dosis, die messbaren Nutzen bringt, und wir planen Nebenwirkungsmanagement genauso wie die Therapie selbst.
Was die Leitlinien wirklich sagen
Leitlinien fassen Evidenz konservativ zusammen. In mehreren europäischen und internationalen Empfehlungen finden sich wiederkehrende Kernaussagen: Cannabinoide können bei chronischen neuropathischen Schmerzen eine Option sein, wenn Erst- und Zweitlinienmedikamente versagt haben oder unverträglich sind. Bei spastikassoziiertem Schmerz gibt es die robustesten Empfehlungen, häufig zugunsten standardisierter Präparate. Für andere Schmerzarten fallen die Empfehlungen zurückhaltender aus, oft mit dem Hinweis auf Einzelfallentscheidungen.
Für die Verordnung bedeutet das: Dokumentation der Vortherapien, klare Indikationsstellung, Zieldefinition, Titrationsplan, Nutzen-Risiko-Abwägung schriftlich. Diese Sorgfalt hilft in der Praxis, weil sie Erwartung, Kostenträger und Verlauf strukturiert.
Ein realistisches Szenario aus der Praxis
Frau K., 54, neuropathische Schmerzen nach Chemotherapie, seit drei Jahren. Amitriptylin brachte Mundtrockenheit und Benommenheit, Pregabalin half anfangs, dann Gewichtszunahme und kein anhaltender Effekt. Oxycodon 10 mg retard senkte Schmerzspitzen, aber Verstopfung und Müdigkeit machten den Job im Büro schwer.
Zielvereinbarung: weniger Brennen in den Füßen, nachts durchschlafen, tagsüber arbeitsfähig ohne benebeltes Gefühl.
Start mit einem 1:2 THC:CBD-Öl. Woche 1: abends 1 mg THC und 2 mg CBD, dann alle drei Tage plus 1 mg THC, 2 mg CBD, bis 3 mg THC/6 mg CBD. Nacht 4 bis 7 erstmals vier Stunden am Stück Schlaf. Tagsüber noch nichts geändert.
Woche 2: mittags 1 mg THC/2 mg CBD ergänzt. Leichter Schwindel beim raschen Aufstehen, Tipp: langsamer Positionswechsel, mehr Wasser. Nach zehn Tagen: Schmerz von 7/10 auf 5/10, Schlaf stabiler. Oxycodon auf 5 mg reduziert, Verdauung besser.
Woche 4: Plateau bei abends 4 mg THC/8 mg CBD, mittags 1 mg/2 mg. Versuch, abends auf 5 mg zu gehen, macht morgens einen Katerkopf. Wir bleiben bei 4 mg, zusätzlich ein Vaporizer-Puff am Abend bei Unruhe, nicht täglich. Nach zwei Monaten: Schmerz 4/10, Schlaf 5 bis 6 Stunden, wieder drei Tage pro Woche im Büro, Rest Homeoffice. Wir setzen auf dieser Dosis einen Stoppmarker und vereinbaren, keine weitere Steigerung ohne klaren Grund.
Das ist kein spektakulärer Verlauf, aber er entspricht dem, was erreichbar ist: moderater Effekt, funktionell relevant, tragbares Nebenwirkungsprofil.
THC oder CBD zuerst, und das Mischungsverhältnis in der Praxis
Für viele ist die Ausgangsfrage: mit CBD starten oder direkt THC plus CBD? CBD allein hilft bei klassischen neuropathischen Schmerzen selten ausreichend. Es kann Angst mindern und Schlaf verbessern, ist gut verträglich. Wenn psychotrope Effekte gefürchtet sind, kann ein CBD-Vorschuss sinnvoll sein, zum Beispiel 10 bis 20 mg pro Tag für eine Woche, dann langsame THC-Zugabe. Wer deutlich neuropathische Symptome, Schlafstörung und geringe Angstneigung mitbringt, profitiert meist von einem niedrigen THC-Einstieg mit parallelem CBD in einem 1:1 oder 1:2 Verhältnis.
Mischungsverhältnis und Titration bleiben individuell. Ein paar Anker helfen: Je höher die THC-Dosis, desto wichtiger wird CBD als Gegengewicht. Bei Angst, Palpitationen oder Unruhe eher Verhältnis zugunsten CBD verschieben. Bei ausgeprägter Spastik oder Durchbruchschmerz das Verhältnis zugunsten THC kippen, aber zeitlich so legen, dass psychomotorische Auswirkungen nicht stören.
Cannabis und Opioide: Konkurrenz oder Teamarbeit
Viele hoffen, Cannabis könne Opioide komplett ersetzen. Manchmal gelingt eine Reduktion, gelegentlich ein Absetzen. Häufiger sehen wir einen Add-on-Effekt, der Opiatdosen um 20 bis 40 Prozent senken kann, mit entsprechenden Vorteilen bei Nebenwirkungen. Praktische Hinweise:
Opioidtaper langsam planen, erst wenn die Cannabinoiddosis stabil ist und die Funktion besser. 10 bis 20 Prozent Reduktion alle ein bis zwei Wochen, mit Rücksprungklausel bei Destabilisierung. Auf Verstopfung, Sedierung und Reaktionszeit achten. Und ehrliche Kommunikation: Ziel ist Funktion, nicht ein moralisch aufgeladenes Ringen um Null Milligramm.
Die Interaktion ist pharmakodynamisch, keine starke pharmakokinetische Kopplung, aber die summierten Effekte auf Sedierung und Atmung zählen. Nachtfahrten, schwere Maschinen, Schichtbetrieb, das muss in den Plan.
Rechtliches und Alltagsorganisation: die unromantische Seite
Je nach Land gelten andere Regeln. Ein paar Konstanten prägen die Praxis:
- Fahren unter THC: Juristische Grenzwerte werden streng angewandt. Selbst wenn die Einnahme ärztlich verordnet ist, drohen Konsequenzen bei Auffälligkeiten. Wer fahren muss, sollte ein konservatives Setting wählen, zum Beispiel THC-freie Tageszeiten, oder sich gegen THC in der Tagesphase entscheiden. Arbeitsplatz: In sicherheitsrelevanten Bereichen sind psychoaktive Substanzen problematisch. Transparenz mit dem Betriebsarzt kann unangenehm sein, ist aber oft die sicherere Variante als eine zufällige Untersuchung. Kostenübernahme: Dokumentation schmerzt niemanden. Vorbehandlungen, Nebenwirkungen, klare Indikation, konkrete Therapieziele. Das erhöht die Chance auf Kostenübernahme dort, wo sie vorgesehen ist. Qualität der Produkte: Standardisierte, geprüfte medizinische Präparate sind dem Selbstbezug überlegen. Konsistenz spart Zeit, Nerven und Nebenwirkungen.
Was häufig schiefgeht und wie man es verhindert
Zu schnelle Dosissteigerung: Der klassische Fehler. Der Körper braucht Tage, nicht Stunden, um auf eine neue Dosis zu antworten. Plan mit zwei- bis dreitägigen Stufen spart später Ärger.
Vaporizen als einzige Strategie: Akut angenehm, aber ohne Grundrauschen aus einer oralen Dosis schwankt der Spiegel zu stark. Besser: eine kleine, stabile Basisdosis, dazu punktuell inhalativ.
Unklare Ziele: Wenn alles Ziel ist, wird nichts erreicht. Zwei bis drei Ziele, messbar und alltagsnah, https://jsbin.com/jacojasajo reichen.
Ignorierte Wechselwirkungen: CBD bei Clobazam, THC bei Benzodiazepinen, Blutverdünner. Eine einmalige Interaktionsprüfung ist nicht ausreichend, der Medikamentenplan ändert sich.
Erwartungsmanagement: Wer absolute Schmerzfreiheit erwartet, ist fast zwangsläufig enttäuscht. Wer funktionelle Gewinne ins Zentrum rückt, bewertet den Effekt realistischer.
Wie ich Nutzen in der Praxis bewerte
Nach vier bis acht Wochen sollte ein Bild erkennbar sein. Ich schaue auf vier Achsen: Schmerzintensität, Schlaf, Funktion (z. B. Gehstrecke, Haushalt, Beruf), Nebenwirkungen. Ein gelungener Versuch hat mindestens zwei Achsen verbessert, ohne eine Unzumutbarkeit auf der Nebenwirkungsseite zu erzeugen. Wenn nur ein Bereich besser ist und zwei andere leiden, brechen wir ab oder justieren nach. Kein Dogma, aber eine klare Struktur.
Ich nutze gern kurze, wiederholbare Skalen oder einfache Fragen: Wie viele gute Stunden pro Tag? Wie oft wachst du nachts auf? Wie viele Pausen brauchst du bei einer Standardaufgabe? Das schlägt jede einzelne Zahl auf der Schmerzskala.
Forschungslücken und worauf man warten sollte
Wir brauchen mehr direkte Vergleiche zwischen THC-dominanten, CBD-dominanten und 1:1-Präparaten in spezifischen Schmerzsyndromen, sauber definiert und mit funktionellen Endpunkten. Die Rolle von Terpenen und sogenannten Entourage-Effekten ist viel diskutiert, hart belegt ist wenig. Auch Dosisstrategien, die Toleranz langfristig bremsen, sind nicht gut untersucht. Bei onkologischen Schmerzen interessiert die Frage, ob Cannabis die Opioidlast systematisch senken kann, ohne onkologische Therapien zu beeinflussen. Und ein Dauerbrenner bleibt die Verkehrssicherheit unter stabiler, medizinisch indizierter THC-Therapie.
Bis diese Lücken kleiner werden, bleibt der Alltag ein Feld der kontrollierten Pragmatik: klare Ziele, niedriger Start, langsame Titration, ehrliche Bilanz, Abbruch, wenn’s nicht trägt.
Für wen sich ein Therapieversuch lohnt, und für wen eher nicht
Sinnvolle Kandidaten sind Erwachsene mit chronischen Schmerzen über mindestens drei Monate, neuropathischer oder spastikassoziierter Komponente, die Erst- und Zweitlinienoptionen ausgeschöpft oder nicht vertragen haben, und die bereit sind, eine strukturierte Dosisfindung mitzumachen. Komorbide Schlafstörungen, Angst oder Appetitverlust erhöhen die Chance, einen relevanten Gesamtnutzen zu spüren.
Wen ich eher nicht einstelle: Menschen mit aktiver Psychose, unbehandelter schwerer Angststörung, instabiler kardiovaskulärer Erkrankung, Schwangerschaft oder geplanter Schwangerschaft, und Jugendliche. Wer beruflich fahren muss oder in sicherheitskritischen Jobs arbeitet, braucht eine besonders konservative Strategie, manchmal ist es schlicht nicht machbar.
Was Sie konkret mitnehmen können
Wenn Sie Cannabis für Schmerzen in Erwägung ziehen, bereiten Sie das Gespräch vor. Bringen Sie eine Liste der bisher getesteten Medikamente, die Nebenwirkungen, Ihre wichtigsten Ziele und Ihren Alltag mit seinen Zwängen. Vereinbaren Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt einen echten Titrationsplan, inklusive Nebenwirkungsmanagement und Abbruchkriterien. Prüfen Sie Interaktionen, klären Sie die Rechtslage für Ihren Arbeits- und Verkehrsalltag. Und geben Sie der Sache genug Zeit, aber nicht endlos. Vier bis acht Wochen reichen, um seriös zu beurteilen, ob sich ein Nutzen ergibt.
Der aktuelle Forschungsstand sagt: Es gibt einen Platz für medizinisches Cannabis in der Schmerztherapie, besonders bei neuropathischen Schmerzen und spastikassoziierten Beschwerden, mit moderatem Effekt und relevantem Nutzen für eine relevante Minderheit. Die Kunst liegt im Feintuning, nicht in der Maximaldosis. Wer mit Präzision vorgeht, minimiert Risiken und maximiert die Chance auf das, worum es letztlich geht: ein bisschen mehr Kontrolle über den eigenen Tag.